회사내 그룹 건강 보험 담당자를 위한 5가지 답변

그룹 건강 보험의 각종 법규는 종업원 수와 밀접한 관계있고 Pandemic의 여파로 종업원 수가 들쭉날쭉한 사업체에 필요한 정보입니다.

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그룹 건강 보험은 기본적으로 사업체의 종업원 규모와 밀접한 관계를 맺고 있다. 캘리포니아 경우 종업원 수가 100명이 넘는지 아닌지에 따라 Large Group 과 Small Group으로 나뉘는 것과 종업원 수가 50명이 넘는지 아닌지에 따라 ACA , 즉 오바마 케어의 고용주 의무조항 적용업체인지 아닌지가 결정되는 것 등이 가장 널리 알려진 사례다.

그런데 작년 시작되어 아직도 끝날 기미가 안 보이는 COIVD-19 Pandemic으로 인해 예년에 비해 종업원 수가 큰 부침을 보이는 사업체들이 현저히 증가했다. 당연히 이에 따라 그룹 건강 보험 관련한 회사 정책을 어떻게 운용해야 하는지 궁금하지 않을 수 없다. 몇 가지 예를 들어 문답 형태로 확인해보자.

Q1. COVID-19로 인해 60명이던 직원 수가 올해 15명으로 줄었다. 퇴사 처리된 직원들은 연방 코브라에 해당하는가 아니면 캘코브라에 해당하는가? 그리고 연장 가능 기간은 어떻게 되는가?

A1. 그룹 건강 보험이 연방 코브라에 해당하는지 캘코브라에 해당하는지는 기본적으로 작년 직원 수에 따라 결정된다. 작년 영업일의 50% 이상 종업원 수가 20명 이상이었다면 올해도 여전히 연방 코브라에 해당하고 그러지 못했다면 캘코브라에 해당한다. 올해 회사가 연방 코브라 업체로 분류된다고 해서 작년에 캘코브라에 가입했던 퇴사 직원의 코브라 가입이 연방 코브라로 바뀌지는 않는다

Q2. COVID-19로 인해 회사 직원 수가 줄었다. 회사에 65세 이상 직원들이 있는데 어디서부터 메디케어가 1차 페이어가 되고 그룹 건강 보험이 2차 페이어로 바뀌는가?

A2. 일반적으로 직원 수가 20명 이상이면 직장 건강보험이 1차 페이어이고 메디케어는 2차 페이어가 된다. 반대로 직원 수가 20명 미만이면 메디케어가 1차 페이어이고 직장 건강보험은 2차 페이어가 된다.

Q3. 그동안 고용주 의무 조항에 해당되어온 캘리포니아 사업체인데 최근 COVID-19 여파로 인한 다운사이징으로 종업원 수가 35명으로 줄었다. 언제부터 고용주 의무 조항에 해당이 안 되는 것인가?

A3. 사업체의 고용주 의무 조항 해당 여부는 전년도의 평균 종업원 수를 기준으로 판정된다. 주 30시간 이상 근무하는 풀타임 종업원 수에 주 30시간 미만 근무하는 파트타임 종업원들의 근무시간을 30시간으로 나누어 나온 풀타임 상응 직원 수를 합한 것의 전년도 평균 수치가 50명 미만이었다면 올해 고용주 의무 조항에 해당되지 않는 업체인 것이다.

Q4. 풀타임이 14명인 소규모 사업체다. 영업 실적이 나빠 그룹 건강 보험 보험료를 납부하기가 어려워질 것 같다. 그룹 건강 보험이 해지된다는 사실을 어떻게 직원들에게 알려야 하나?

A4. 신속하게 투명하고 명확하게 알리자. 일반적으로 건강보험 해지 사실을 미리 알려야 하는 규정은 없지만 가능하다면 60일 이전에 알리는 것이 좋다. 회사가 어렵다는 사실을 직원들도 이해하고 있을 테고 따라서 정확한 현실을 미리 알리되 각각의 직원과 마주 앉아 이것이 무엇을 의미하는지, 그리고 직원들의 입장에서 감원이나 영업 종료를 막기 위한 일종의 불가피한 고통 분담 조치임을 이해할 수 있도록 노력하자.

Q5. 병가를 다 사용한 직원이 COVID-19에 감염되었을 경우 근무 중 감염되었다는 주장과 함께 종업원 상해보험 클레임을 제출할 수 있는가?

A5. 경우에 따라 다르다. COVID-19 감염 경로는 증명하기 어렵다. 일반적으로 말해 일상생활 자체에서 감염 위험에 노출되어 있기 때문에 종업원 상해보험 클레임을 제출키는 어렵다. 질병이 일반 대중에게가 아닌 특정 직업에 제한적으로 존재하는 것이 아닌 한 종업원 상해보험 클레임은 어렵다고 볼 수 있다.

그룹 건강 보험은 여러 복잡한 법규들의 지배를 받는다. 특히 그룹 규모 및 직원 수는 중요한 기준 중의 하나 이므로 항상 주의해야 한다. 자칫하면 놓치거나 위반하기 쉬운 각종 의무 및 규정을 준수하기 위해서는 경험 많은 에이전트와 상담하여 계획하고 운용하는 것이 최선이다.

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